Hernia Inguinal por Laparoscopía


  • Introducción
  • Ventajas y desventajas
  • Técnica quirúrgica
  • TAPP versus TEP
  • Técnica transabdominal
  • Resultados de series
  • Técnica totalmente extraperitoneal
  • Resultados de estudios
  • Anestesia
  • Video
  • Indicaciones contraindicaciones
  • Imágenes

  • Introducción


    El ímpetu de la cirugía videoendoscópica también ha alcanzado el terreno de la hernia inguinal y en la actualidad centra la mayor parte de la controversia en torno a la cirugía laparoscópica. Si exceptuamos sus primeros planteamientos, la hernioplastia inguinal laparoscópica se apoyaría en dos puntos de consenso para el tratamiento convencional de las hernias inguinales: la aceptación de los materiales protésicos en la reparación y la idoneidad del abordaje preperitoneal. Su utilización parece ser muy amplia aunque hay quien piensa que se extinguirá inevitablemente [1]. La dicotomía parece evidente: mientras unos cirujanos piensan que la laparoscopia no ofrece ventajas, otros defienden que la recuperación es más rápida [2]. Ha aumentado, por tanto, el debate sobre el tratamiento de la hernia inguinal ha planteando varias preguntas: ¿porqué ha de ser necesaria la cirugía videoendoscópica de la hernia inguinal?, ¿proporcionará esta técnica unos índices de recidivas y complicaciones tan bajos como los logrados por las técnicas abiertas?, ¿se recuperan antes los pacientes?; y si es así, ¿compensará el costoso equipo técnico? [3].

    Buscar las respuestas correctas a cualquier problema quirúrgico requiere cierta predisposición para aceptar cambios y nuevas ideas, y un análisis basado en tres puntos fundamentales: 1) enseñanzas de maestros y expertos; 2) revisión bibliográfica de series personales, estudios retrospectivos y estudios controlados; y 3) la experiencia personal. El periodo de formación de todo especialista lleva implícito un carácter fiduciario que generalmente impide que cuestionemos las enseñanzas que recibimos y las aceptamos como verdad. Posteriormente esta verdad la buscamos en las opiniones de ciertos cirujanos académicos y en otros que denominamos expertos. Pero el principal problema de utilizar estas fuentes de información es el de la validación: ¿quién acredita al experto? Evidentemente, la mejor forma de encontrar las respuestas más adecuadas será analizando los estudios prospectivos y aleatorios. No obstante, la experiencia retrospectiva de series personales, honestamente expuesta, puede ser una importante fuente de datos que nos ayude a evitar los errores ya evidenciados por otros. La experiencia personal la iremos moldeando con la puesta en práctica de los datos obtenidos de la literatura; para ello es esencial permanecer abiertos a las opiniones de otros evitando el bloqueo de los paradigmas [4].

     

     

    Técnica Quirúrgica

    Los primeros intentos laparoscópicos se basaron en el cierre simple del anillo herniario indirecto o en su taponamiento con un plug [5] [6][7] y como era de esperar, el seguimiento demostró unos índices de recidiva inaceptables (>20%) [8][9]. Rápidamente, tres procedimientos consiguieron afianzarse: el abordaje intraperitoneal con la colocación onlay de una malla sobre el peritoneo (IPOM); la plastia transabdominal preperitoneal (TAPP) y la extraperitoneal total (TEP). La primera de estas tres técnicas (IPOM) fue descrita por Toy en 1992 consolidándose por autores como Fitzgibbons y Vogt [10][11][12]. Consiste en la colocación de una malla directamente sobre el defecto herniario por vía transabdominal y el propio autor que la describió le realizó algunas modificaciones: apertura del peritoneo a nivel del ligamento de Cooper para una mejor fijación y sustitución de la malla de polipropileno por una de PTFE-e para evitar adherencias [13]. Sus fundamentos no parecen muy sólidos y son pocos los que la practican. Dos estudios controlados desaconsejan su utilización al demostrar unos índices de recidivas muy superiores a los del abordaje anterior convencional y al laparoscópico preperitoneal (TAPP) [14][15]. En los textos más recientes ni se describe y creemos que no merece más comentarios [16].
     

     


    Técnica Transabdominal Preperitoneal (TAPP)

    Con el paciente en decúbito supino y 15º de Trendelenburg, el monitor se sitúa en sus pies y el cirujano, generalmente, en el lado opuesto al de la hernia que se va a intervenir. Realizado el neumoperitoneo se colocan tres trocares de 10-12 mm, aunque se puede realizar con uno de este diámetro y dos de 5 mm. La óptica de 0º es adecuada y se introducirá por el trocar umbilical. El cirujano trabajará por los otros dos accesos situados a la altura del ombligo en la intersección con las líneas medioclaviculares. Antes de ejecutar cualquier otra maniobra se realiza una minuciosa inspección bilateral identificándose las referencias anatómicas: el anillo inguinal interno, el pliegue peritoneal que cubre los vasos epigástricos (ligamento umbilical lateral), los ligamentos umbilicales medial (arteria umbilical obliterada) y medio (uraco), y los vasos ilíacos situados entre los vasos gonadales y el conducto deferente o ligamento redondo. Las hernias directas surgen entre el ligamento umbilical medial y el lateral (figura 1, arriba).

    Arriba: hernia inguinal izquierda directa. Abajo: peritoneo abierto mostrando el orificio miopectíneo. OII: orificio inguinal interno. VEP: vasos epigástricos. LC: ligamento de Cooper. CD: conducto deferente. VES: vasos espermáticos.

    Se abre el peritoneo parietal a nivel del arco aponeurótico del transverso desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ligamento umbilical medial, siempre por encima del orificio inguinal interno, y se desarrollan dos colgajos peritoneales craneal y caudalmente. Con el inferior se deberá incorporar el saco herniario. En caso de hernias directas esta maniobra es generalmente fácil, no así cuando se trata de una indirecta de cierto tamaño. Para ello se ejercerá una tracción de forma mantenida con una pinza mientras se diseca con otra, evitando la retracción del saco hacia el conducto inguinal. En ocasiones será más aconsejable seccionarlo a nivel del orificio inguinal interno y abandonar la porción distal. La exposición completa del conducto deferente y los vasos espermáticos (parietalización del condón) nos delimita un triángulo en cuyo fondo se encuentran los vasos ilíacos y el nervio femoral. Se identifica el ligamento de Cooper y se diseca el espacio retropúbico más allá de la línea media. Esta maniobra es muy importante, sobre todo en las hernias directas. El objetivo fundamental de la intervención será cubrir con una malla todas las zonas potenciales de herniación, esto es, el orificio miopectíneo (orificio de Fruchaud) cuyos límites son, por arriba, los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen; lateralmente el músculo iliopsoas; medialmente el músculo recto del abdomen y el ligamento pectíneo y el hueso púbico por abajo [17] (figura 1, abajo). Para ello utilizaremos una malla con un tamaño suficiente para cubrir en exceso y sin pliegues el mencionado orificio (mínimo 15 x 10 cm y habitualmente 15 x 12 cm). El material más utilizado es el polipropileno, aunque hay quien prefiere PTFE-e [18]. Se redondearán sus esquinas y es innecesario crearle un orificio para pasar los elementos del cordón, aunque no es una opinión generalizada [19]. La fijación se puede realizar con un dispositivo de 5 mm que dispara agrafes espirales (ProTackÒ ): tubérculo púbico, ligamento de Cooper, arco aponeurótico del transverso y músculo recto. Sin embargo, un reciente ensayo clínico sobre 502 pacientes (263 TAPP con fijación versus 273 sin fijación) no encuentra necesario este tiempo quirúrgico [20]. los nervios genitofemoral, femorocutáneo lateral e ilioinguinal están expuestos a lesiones y para disminuirlas se evitará colocar grapas lateralmente a los vasos epigástricos y por debajo del tracto iliopúbico [21][22][23]. Finalizada la plastia se prestará especial atención al cierre del peritoneo, que podrá realizarse con la grapadora o mediante sutura continua [16].

     

     

    Técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

    El objetivo fundamental será crear una cavidad preperitoneal a nivel del espacio retropúbico de Retzius (entre la lámina profunda de la fascia transversalis y el peritoneo). Para ello se realiza una incisión vertical de 1-2 cm inmediatamente por debajo del ombligo hasta exponer la fascia anterior del músculo recto que se abre, disecándose el espacio entre el músculo y su fascia posterior. Con un trocar romo de 10-12 mm se desarrolla este espacio con movimientos laterales, ventrales y dorsales. Se insufla CO2 hasta 10-12 mmHg y se introduce el laparoscopio (óptica de 0º) completándose la disección bajo visión directa. Este tiempo también se puede realizar con la ayuda de un trocar provisto de un balón. Una vez creado el espacio se retira el sistema trocar-balón, se coloca otro que mantenga la estanqueidad y se insufla CO2. Es importante localizar la sínfisis del pubis como primer punto de referencia manteniendo el laparoscopio en la línea media, inmediatamente posterior al músculo recto. Generalmente se colocan dos trocares adicionales de 5 mm, uno en el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis y otro más caudal justo por encima del pubis. Se identifica el ligamento de Cooper, los vasos ilíacos y seguidamente los epigástricos inferiores. El peritoneo es rechazado de forma roma hacia abajo y atrás para entrar en el espacio lateral al de Retzius (espacio de Bogros). La clave para realizar correctamente este tiempo radica en la disección de los vasos epigástricos: se deberá entrar entre la hoja profunda de la fascia transversalis, que los cubre, y el peritoneo. Si se ven los vasos epigástricos "desnudos" el plano no es el correcto. Lateralmente se diseca el músculo psoas en una longitud de 10 cm. El saco herniario deberá separarse cuidadosamente de los elementos del cordón. En caso de un saco escrotal de difícil disección, será más prudente seccionarlo y ligarlo al igual que se haría en la cirugía convencional. Finalmente se introduce la malla de polipropileno (15 x 12 cm) por el trocar de la óptica, empujándola con ella, y se coloca paralela a la disposición del peritoneo: lateralmente cubrirá la pared abdominal, se reflejará en el tracto iliopúbico y cubrirá varios centímetros del músculo psoas [16][24]. Se podrá fijar al ligamento de Cooper aunque Ferzli et al. han demostrado en un ensayo clínico que no es necesario.


    Anestésia

    Habitualmente se requiere anestesia general, si bien el abordaje extraperitoneal puede efectuarse con anestesia regional (epidural) en pacientes seleccionados [26][27]. No obstante, es preferible también la anestesia general para lograr una adecuada relajación muscular y poder trabajar con unas presiones de insuflación mayores [16][22].

     

     

    Indicaciones y contraindicaciones

    En líneas generales, cualquier paciente adulto que pueda someterse a una anestesia general y que no presente una coagulopatía incontrolada podría ser candidato para una hernioplastia inguinal laparoscópica. Las mejores indicaciones parecen situarse en torno a los pacientes con hernias recidivadas, hernias bilaterales y en aquellos que vayan a ser intervenidos, vía laparoscópica, por otro motivo [2][11][23][28][29][30][31][32]. No obstante, también han sido demostradas sus ventajas en las hernias primarias unilaterales [33]. Tal vez, la circunstancia que tenga más interés práctico a la hora de considerarla como una contraindicación sea el antecedente de cirugía abdominal inferior. El riesgo de lesiones intestinales y de la vejiga que conlleva durante la disección del espacio preperitoneal (técnica extraperitoneal) ha quedado bien constatado [26].
    Las hernias inguinoescrotales gigantes o irreductibles no son fáciles de manejar laparoscópicamente y sería preferible evitarlas [16][23][34].
    En cualquier caso, la hernioplastia laparoscópica parece ser una cirugía "excesiva" para un paciente joven con una hernia unilateral que puede ser perfectamente intervenido bajo anestesia local o regional. Además, en los pacientes jóvenes puede ser aconsejable evitar la colocación de placas sintéticas y, por tanto, este tipo de cirugía endoscópica no sería la más indicada [22][35].

     

     

    Ventajas y desventajas

    Las ventajas teóricas que ofrece el abordaje laparoscópico son la reducción del dolor postoperatorio y del periodo de incapacidad. También permite la revisión completa de ambas regiones inguinocrurales con la posibilidad de descubrir una hernia contralateral no sospechada y realizar una reparación bilateral en un solo tiempo. Crawford et al. descubren una hernia no sospechada preoperatoriamente en 64 pacientes (25%) de una serie de 253 (27 crurales y 37 contralaterales) [36]. En caso de hernias recurrentes, el abordaje endoscópico evitará la zona modificada por el proceso de cicatrización previo. El principal argumento en contra es que convierte un procedimiento quirúrgico simple que puede realizarse con anestesia local, en otro de mayor complejidad técnica, mayor duración, con unos riesgos inherentes a la violación de la cavidad abdominal (no con la técnica TEP), dependiente de anestesia general, más caro y con unos resultados a largo plazo desconocidos [35][37].


    TAPP versus TEP

    Cada vez son más las publicaciones que reflejan las ventajas de la TEP sobre la TAPP, aunque no hay estudios controlados comparándolas. La TEP parece ser la ideal por varias razones, al menos teóricas: 1) se respeta el peritoneo y con ello se disminuye la posibilidad de lesiones intestinales y vasculares; 2) no se pierde tiempo abriendo y cerrando el peritoneo; y 3) la recuperación postoperatoria podría ser más rápida y confortable. Aunque técnicamente supone un desafío mayor que la TAPP para el cirujano, con una adecuada supervisión puede superarse convenientemente la curva de aprendizaje [38]. La revisión de Crawford [35] recoge 5 series con un total de 2012 hernioplastias TAPP y 1658 TEP. La media de recurrencias fue 1’3% para la TAPP (0’2-2%) y 0’3% para la TEP (0-0’9%); y las complicaciones 4’2% (0’5-11%) versus 2’2% (0-8%) respectivamente. Cuatro trabajos más comparan ambas técnicas. Khoury [39] evalúa 60 reparaciones TAPP y 60 TEP observando como diferencias significativas un menor dolor postoperatorio y una reducción en la estancia hospitalaria a favor de la TEP. Los índices globales de complicaciones, las recidivas y la recuperación de la actividad habitual no difirieron. Los resultados de Cocks [40] (148 TAPP vs. 313 TEP) señalan como diferencia más notable una recuperación más precoz con la intervención TEP (12 vs.19 días). Sin embargo, van Hee et al. [41] (37 TAPP vs. 69 TEP) no encontraron ninguna diferencia en este sentido entre ambas técnicas. Cohen et al. [42] con una serie de 108 TAPP frente a otra de 100 TEP tampoco encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas, aunque destacaron en contra de la TEP la mayor dificultad técnica que impone. En cuanto al tiempo operatorio, los resultados de estas series tampoco son homogéneos, y la ventaja teórica de la TEP no se evidencia unánimemente. En definitiva, los datos no son concluyentes y la elección de una u otra técnica depende de la experiencia y preferencias personales de cada cirujano.

     

     

    Resultados de series retrospectivas y estudios no controlados

    Los principales resultados de algunas de las series más recientes, tanto internacionales como nacionales, se presentan en las tablas 1 y 2 respectivamente. En la tabla 3 resumimos los resultados de 3 estudios multicéntricos, uno de ellos fase II [11].

    Tabla 1: Resumen de bibliografía internacional: estudios no controlados y retrospectivos.

    Autor

    Nº hernio- plastias

    Técnica

    Tipo de Hernia
    Bilaterales/ Recurrentes

    Complica- ciones(%)

    Recurren- cias(%)

    Seguimiento

    Europa

    Hernández-Richter et al. 1999 [28]

    276

    TAPP

    Sólo recurrentes

    9

    0'4

    1 año en el 78% (seguimiento medio n.i.)

    Memon et al. 1999 [30]

    96

    TAPP (n= 68)
    IPOM (n= 19)
    TEP (n= 8)

    Sólo recurrentes

    16'5(1)

    5'3 (2 tras IPOM y 2 tras TAPP)

    Medio: 27 meses (2-56)

    Gad et al. 1999 [32]

    105

    TAPP

    Sólo recurrentes

    10'6

    1'9

    Medio: 12 meses (4-48)

    Leibl et al. 1998 [23]

    2700

    TAPP

    950 bil. / 463 recurr.

    4'6

    1

    Medio: 26 meses (11-58)

    Norteamérica

    Weber et al. 1999 [43]

    78

    TAPP-Stoppa

    Sólo bilaterales (28'5% recurr.)

    24'4

    3'8

    n.i.

    Frankum et al. 1999 [29]

    779

    TEP

    Sólo bilaterales (n=322) y recurrentes (n=175; 40 bil. y recurr.)

    6

    0'2

    Mmedio: 39 meses (1-60)

    Sayad et al. 1999 [31]

    75

    TEP

    Sólo recurrentes (14 bil.)

    5

    Ninguna

    Medio: 40 meses (6-72)

    Ferzli et al. 1998 [44]

    512

    TEP

    117 bil. / 54 recurrentes

    4'8

    1'7

    Medio: 38 meses (6-66)

    Crawford et al. 1998 [35]

    560

    TEP (93%)

    215 bilat. / 104 recurr.

    19

    0'2

    n.i.

    7 series USA (1995-1998)(2)

    2188

    TEP

    n.i.

    4'6

    0'7

    n.i.

    Swanstrom 1996 [45]

    190

    TAPP y TEP

    32 bil. / 43 recurr.

    9

    2

    Medio: 25 meses (rango n.i.)

    Bil.= bilaterales. Recurr.= recurrentes n.i.: no informado
    (1) Complicaciones mayores
    (2) Crawford [35] presentan en su revisión los resultados no publicadas de 7 autores de EE.UU. con la técnica TEP. Presentamos aquí los datos globales de estas series.

     

    Tabla 2: Resumen de la bibliografía española: estudios no controlados y retrospectivos.

    Autor, Año

    Serie (nº hernias / nº pacientes)

    Tipo de hernioplastia

    Complica-  ciones operatorias (%)(1)
    Conversiones

    Complica- ciones postopera- torias(%)

    Recidivas (%)

    Seguimiento

    Moreno et al. 1999 [46]

    103 / 100

    Lichtenstein (n= 50) vs. TEP (n= 53)

    n.i.
    ninguna conversión

    18 Licht. vs. 10 TEP

    0

    6-48 meses

    Moreno et al. 1999 [27]

    82 / 70

    TEP

    11'4
    2 conversiones

    15'7(2)

    n.i.

    n.i.

    Moreno et al. 1999 [47]

    28 / 25

    TEP

    40
    ninguna conversión

    16

    0

    n.i.

    Segura et al. 1999 [48]

    773 / 687

    TAPP

    0'9
    ninguna conversión

    3'3

    1'2

    medio: 4'1 años

    Jardí et al. 1999 [49](3)

    24 / 18

    TAPP

    5'5
    1 conversión

    16'6(4)

    8'2

    6-18 meses

    Feliu et al. 1999 [50](3)

    437 / 360

    Lichtenstein (n=186) vs. TEP (n=125) y TAPP (n= 126)

    n.i.
    4 conversiones en la TAPP 12 conversiones en la TEP

    13'4 (Lichtenstein)(5) vs. 6 (Laparoscopia)

    2'2 (Licht.) vs. 2'4 (Laparosc.)

    medio: 36'5 meses

     

     

    Resultados de estudios clínicos controlados

    No obstante, si queremos obtener una visión más objetiva deberemos centrarnos principalmente en los estudios controlados que analizan la técnica laparoscópica. Dos revisiones recientes recogen los resultados de 18 estudios de este tipo publicados entre 1994 y 1997 sobre hernioplastia laparoscópica y cirugía convencional. Krähenbühl et al. [22] resumen los resultados de 13 de estos trabajos agrupándolos en dos bloques según el tipo de cirugía convencional con el que se comparan:

    1.- Diez series de cirugía laparoscopia (7 TAPP y 3 TEP) versus cirugía abierta sin malla con 1996 pacientes (972 laparoscópicos vs. 1024 convencionales): tiempo operatorio 67’6 vs. 51’2 minutos (significativo en 6); morbilidad igual (12’5% vs. 12’1%) pero menos dolor postoperatorio con la técnica laparoscópica (significativo en 8 series. Los costos hospitalarios se incrementan un 40-50% con la laparoscopia aunque la vuelta al trabajo fue más precoz con ella (17’4 vs. 27’8 días, con significación en 8 series). Tras un seguimiento medio de 11’2 meses las recurrencias fueron similares (1’2 vs. 1’9).

    2.- Tres series comparando cirugía laparoscópica (2 TAPP, 1 TEP) versus técnica "sin tensión" de Lichtenstein, con un total de 462 pacientes (229 laparoscópicos y 233 sin tensión): tiempo operatorio medio de 56 vs. 50’6 minutos (sin diferencias significativas) y morbilidad 18’6% vs. 41’4% (significativo en dos series); estancia postoperatoria media: de 17 vs. 33’4 horas (significativo en 2 series); menos dolor postoperatorio en el grupo laparoscópico (significativo en 2); aumento del costo hospitalario en un 40% con la laparoscopia aunque la vuelta al trabajo también fue más precoz con la laparoscopia: 9’4 días vs. 19 días (significativo en las 2 series que se estudió). No se diagnosticaron recidivas herniarias durante un seguimiento medio de 10 meses (sólo dos series) presenta 5 trabajos más en su revisión. Dos comparan la técnica TAPP con la de Lichtenstein [60][61], uno la técnica TAPP con otras técnicas convencionales (con y sin malla) [63], otro las técnicas TAPP, TEP y Shouldice [63] y uno más la TEP con la herniorrafia sin malla [64]. En total suman 183 pacientes tratados por laparoscopia y 161 por cirugía convencional. En tres trabajos se constató menos dolor postoperatorio con la cirugía laparoscópica, en uno no se obtuvo significación estadística y en otro no se estudió esta variable. Las complicaciones fueron similares entre ambos grupos (laparoscópico y abierto) oscilando globalmente entre un 6% y un 22%, excepto en un estudio en el que la morbilidad de la cirugía abierta fue mayor (83% vs. 20%) [61]. La reanudación de la actividad habitual y laboral fue significativamente más precoz con la laparoscopia en dos de estos estudios. Las recidivas herniarias se consideran en uno sólo de ellos y no hubo diferencias significativas.

    Uno de los principales beneficios que debe proporcionar la herniorrafia laparoscópica es la recuperación más precoz de los pacientes laboralmente activos, con el consiguiente ahorro social (costes indirectos). Diversos estudios escandinavos han demostrado como la vuelta más precoz al trabajo en los pacientes intervenidos por laparoscopia puede inclinar el costo total a favor de esta técnica [61][65][66]. Sin embargo, el estudio holandés de Liem et al. no consiguió demostrar tal beneficio y el coste total de la herniorrafia laparoscopia seguía siendo ligeramente superior [67].

    En la tabla 4 resumimos los resultados de otros ensayos clínicos publicados hasta la fecha y a continuación comentaremos las tres series mayores.

     

    Tabla 4:Estudios prospectivos randomizados.

    Autor, Año

    Técnicas (nº de pacientes)

    Complicaciones / Tiempo operatorio

    Dolor postopera- torio

    Vuelta al trabajo (LAP vs AB)

    Recidivas (%) (LAP vs AB) / Seguimiento medio

    Comentarios

    Juul et al. 1999 [33]

    TAPP (138) vs Shouldice (130)

    -n.s.
    -T. Op. > LAP(1) (77 vs 45 min)

    LAP < dolor(1)

    13 vs 18 días(1)

    2'9 vs 2'3 12 meses

    Sólo pacientes portadores de hernias primarias unilaterales: menos dolor y mejor recuperación en los tratados por LAP.

    Picchio et al. 1999 [19]

    TAPP (53) vs Lichtenstein (52)

    -n.s.
    -T. Op. > LAP(1) (49'6 vs 34 min)

    Lich. < dolor (después del 2º días)(1)

    6'5 vs 6'1 semanas(1)

    n.i.

    Sólo hernias primarias unilaterales: la LAP no ofrece ventajas significativas en comparación a la de Lichtenstein.

    Ver también                    Imágenes

     

    Bibliografía

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